올해 들어 3분기까지 실손보험 손해율이 119.3%에 달하는 것으로 집계됐다./사진=뉴스1



전 국민 4000여만명이 가입한 실손의료보험이 비급여 항목의 과잉진료로 만성 적자에서 헤어나지 못 하고 있는 것으로 나타났다.

올 3분기말 기준으로 손해율도 120%에 육박했다. 보험연구원은 8일 '공·사 건강보험 상생을 위한 정책과제' 세미나를 열고 비급여 의료비 관리제도 개선과 5세대 실손의료보험 도입에 따른 공·사보험 상생 방안을 논의했다.
이날 김경선 보험연구원 연구위원 골드몽 은 '5세대 실손의료보험 도입에 따른 공·사보험 상생 방안' 발표에서 "올해 3분기 기준 전체 실손보험(1~4세대)의 위험손해율이 119.3%에 달한다"며 "의료비 증가와 초고령사회 진입으로 국민건강보험과 실손의료보험 모두 재정 부담이 누적되고 있다"고 진단했다.
그러면서 "실손보험 손해율이 세대별로 모두 100%를 넘어서고 도수치료·비 릴게임바다이야기사이트 급여 주사제·신의료기술 등 비중증 비급여 항목이 지급보험금의 상당 부분을 차지하고 있다"고 설명했다.
손해율 119.3%는 보험사가 가입자로부터 보험료 100원을 받아 보험금으로 119.3원을 내줬다는 의미다.
사업비 등을 포함한 합산비율은 110.6%로, 팔면 팔수록 적자가 쌓이는 구조가 고착화한 것이다. 구체적으로 바다이야기오락실 1세대는 113.2%, 2세대는 114.5%, 3세대는 137.9%, 4세대는 147.9%를 기록했다.
지난해 전체 손보사 지급보험금 12조9000억원 중 10대 비급여 관련 금액이 3조9000억원으로, 30.1%를 차지했다. 도수·체외충격파 등 물리치료가 2조3000억원으로 가장 많았으며 비급여 주사제(6525억원)가 뒤를 이었다. 바다이야기예시
내년 초 도입될 5세대 실손보험은 급여 외래 자기부담률을 건강보험 본인부담률과 연동하고 비급여를 중증과 비중증으로 구분한다.
비중증 비급여 보상은 면책과 본인부담률 확대를 통해 축소하는 구조 개편이 핵심이라고 밝혔다. 하지만 의료인 유인수요와 공·사보험 정보 연계 미비로 인해 정책 효과가 제약될 수 있다고 우려했다. 골드몽
감사원 분석에서도 공·사보험 청구 정보의 불일치가 높고 허위·이상청구나 이중지급 가능성이 존재하는 것으로 나타났으며 신의료기술·첨단재생의료는 치료 대상이 명확하지 않아 필수 치료가 아닌 영역까지 포함될 위험이 있다고 지적했다.
김 연구위원은 공·사 건강보험 상생을 위한 과제로 ▲의료기술 재평가와 관리급여 제도를 통한 비급여 관리 강화 ▲건강보험·실손보험 간 정보 연계의 법적 기반과 기술 인프라 구축 ▲실손보험료 조정한도 규제의 적정성 검토 등을 제시했다.
김 연구원은 "5세대 실손보험의 연착륙과 공·사 건강보험의 건전성을 위해서는 비급여 관리 중심의 제도 기반을 강화하고 정책당국과 보험업계가 의료개혁 정책과 실손보험 제도가 정합적으로 작동하는 생태계를 만들어야 한다"고 말했다.
이날 발표자로 나선 김진현 서울대학교 교수는 '비급여 의료비 관리제도 개선방안' 발표에서 "지난 35년간 국민건강보험 보험료율은 3.1%에서 7.1%로 두 배 이상 올랐지만 보장률은 63% 안팎에서 정체돼 있다"며 "혼합진료와 무제한적인 비급여 확대로 공적 건강보험의 보장 기능이 심각하게 훼손되고 있다"고 지적했다.
전민준 기자 minjun84@mt.co.kr 기자 admin@119sh.info