2025년 보험사기 적발 현황 및 향후 대응 방안

보험사기 사기 건당 금액↑ '고액화' 양상
병원과 보험업 종사자 연관 조직적 사기 기승






금감원 제공




#사례. A병원장은 애초에 실손보험금을 노리고 병원을 설립했다. 자금팀·알선상담팀·보험팀·처방팀으로 팀을 꾸렸고 환자들을 유인해 허위로 실손 10원야마토게임 보험금을 청구했다.알선상담팀은 "미용 시술을 통해 보험금을 받을 수 있다"며 환자를 꼬셨고, 보험팀은 미용시술을 도수치료 등 실손보험 적용 항목으로 조작해 허위 진료기록부를 발급하는 등 체계적으로 역할을 분담했다.환자들은 실제로는 모발이식, 필러, 리쥬란 등 고가의 미용시술을 받았지만 병원의 안내에 따라 도수치료 등으로 실손보험금을 청구해 보험금을 타냈다. 사이다쿨 금융감독원은 병원장 1명, 브로커 10명, 손해사정인 3명과 환자 1105명이 조직적으로 약 40억원을 편취했다고 밝혔다.

금융감독원은 최근 증가하는 병원 주도의 실손보험 및 자동차 보험 관련 보험사기를 적시에 적발할 수 있도록 보험사기 특별신고기간 중 접수된 주요 병원 내부자 제보 등을 토대로 기획조사를 실시하겠다고 사이다쿨바다이야기게임 31일 밝혔다.
금감원에 따르면 지난해 보험사기 적발 금액은 1조1571억원, 적발인원은 10만5743명으로 전년 대비 각각 69억원(0.6%)증가, 3245명(3.0%) 감소했다. 개별 사기 건당 금액이 커지는 보험사기 '고액화' 양상을 보였다.
사기 유형별로는 진단서 위변조 등을 통해 보험금을 과장 청구하는 △사고내 릴게임꽁머니 용조작 유형(54.9%, 6350억원)이 가장 많았고 △허위사고(20.2%, 2342억원), 고의사고(15.1%, 1750억원) 순으로 적발됐다. 연령별로는 60대 이상의 보험사기는 증가한 반면, 20대의 보험사기는 자동차보험 관련 사기 감소 등으로 크게 감소했다.



금감원 바다이야기부활 제공


금감원은 보험사기 적발실적 분석 결과를 토대로 매년 증가하고 있는 병원과 보험업 종사자가 연관된 조직적 보험사기와 최근 적발된 신종 보험사기에 대해 맞춤형 대응책을 마련할 방침이다.
동시에 의료 및 보험 지식이 부족한 선량한 소비자가 보험사기에 연루되지 않도록 예방과 홍보 활동을 강화하는 등 선제적 예방을 위한 노력도 병행해 나갈 계획이라고 밝혔다.
구체적으로 경찰청, 보건복지부, 건보공단, 심평원 등 유관기관과 긴밀히 공조 체계를 유지하고, 보험사기 특별신고기간 중 접수된 주요 병원 내부제보 등을 토대로 기획조사를 실시한다.
현재 금감원과 보험업계는 보험사기 의심 병원 및 브로커에 대한 특별신고 및 포상기간을 운영 중이다. 올해 10월 말까지로, 특별포상금은 최대 5천만원이다.
금감원 관계자는 "보험사기는 조직적이고 은밀하게 진행되므로 내부자 제보가 무엇보다 중요하다"면서 "금전적 이익제공이나 무료 진료 등의 제안을 받았다면 구체적인 물증을 확보해 적극적으로 제보해달라"고 당부했다.
특히 이 관계자는 "실손보험 보상 대상이 아닌 비만치료 또는 미용시술에 대해 실손보험으로 처리해 무료로 받을 수 있다는 병원 측의 제안을 '남들도 다 한다는데'라는 안일한 생각으로 받아들이게 되면 본인도 모르는 사이 보험사기 공범이 된다"며 "보험금 반환은 물론 보험사기로 형사처벌까지 받을 수 있으므로 각별한 주의가 필요하다"고 조언했다.

※CBS노컷뉴스는 여러분의 제보로 함께 세상을 바꿉니다. 각종 비리와 부당대우, 사건사고와 미담 등 모든 얘깃거리를 알려주세요.

이메일 :jebo@cbs.co.kr
카카오톡 :@노컷뉴스
사이트 :https://url.kr/b71afn


CBS노컷뉴스 홍영선 기자 hong@cbs.co.kr
진실은 노컷, 거짓은 칼컷