[의학신문·일간보사=정광성 기자] 서울의 한 대학병원이 희귀질환인 캐슬만병 환자에게 항암제를 투여하면서 규정에 따른 영상학적 반응평가를 매번 실시하지 않았다는 이유로 요양급여비용을 삭감당했으나?법원이 이 처분을 취소하라고 판결했다.




서울행정법원 제14행정부는 최근 학교법인 A(원고)가 건강보험심사평가원(피고)을 상대로 제기한 요양급여비용 조정처분 취소 소송(2025구합53799)에서 "피고가 원고에게 한 요양급여비용 감액조정처분을 모두 취소한다"며 원고 승소 판결을 내렸다. 소송비용 역시 피고인 심평원이 부 한국릴게임 담하도록 했다.
심평원, "2~3개월마다 CT·PET 안 찍었다면 급여 인정 불가"
사건은 다발성 캐슬만병 진단을 받은 환자 D씨가 2011년부터 A가 운영하는 B대학의 C병원에서 실툭시맙 성분의 약제 'F'를 투여받으면서 시작됐다. 해당 약제는 지난 2018년 2월부터 보험급여가 적용됐다.
병원 측은 바다이야기5만 급여화 이후 D씨에게 2018년 2월 13일~5월 15일 동안 5회의 약제를 투여하고 요양급여를 지급받았으며, 마찬가지로 2018년 6월 5일~9월 4일 총 4회의 투약 후 요양급여비용을 청구했다.
그러나 심평원은 "세부사항 공고의 항암요법 일반원칙에 따라 2~3개월마다 CT 또는 PET/CT로 반응평가를 한 후 추가 투여해야 하는데, 병 바다이야기게임기 원 측이 영상학적 반응평가 없이 약제를 투여했다"며 약 1275만 원의 요양급여비용을 감액 조정했다.
이에 병원 측은 이의신청과 심판청구가 모두 기각되자 소송을 제기했다. 병원 측은 매번 CT를 찍지는 않았으나 혈액검사의 일종인 CRP(C 반응성 단백 시험) 검사를 통해 주기적으로 반응평가를 시행했으므로 요양급여기준 위반이 아니라고 맞선 바다이야기다운로드 것.
재판부 "국제 가이드라인도 혈액검사 중요 지표로 인정"
법원은 심평원의 처분이 의학적 타당성을 결여한 과도한 규제라고 판단했다. 재판부는 당시 세부사항 공고에 다발성 캐슬만병의 반응평가 방법이 영상학적 방법으로만 한정돼 있지 않았다는 점을 지적했다.
재판부는?"피고 주장과 같이 NCCN 가이드라인이 야마토연타 다발성 캐슬만병의 반응평가에 CT 또는 PET/CT와 같은 영상기법을 활용하도록 권고하고 있긴 하지만, 세부사항 공고에 직접 반영된 것도 아닌 해외 권고기준이 곧바로 요양급여기준의 내용으로 편입돼 구속력을 가지는 것은 아니다"라고 설명했다.
이어 재판부는 "국제 가이드라인에 따르면 다발성 캐슬만병에 대한 실툭시맙의 반응평가는 염증 반응 및 장기 기능을 나타내는 객관적 생화학적 징표(CRP 등), 림프절 크기, 임상 증상을 통합하여 결정하도록 권고하고 있다"며 "영상검사가 효과적인 방법이긴 하나, 반드시 CT 등 영상학적 방법으로만 한정해야 한다는 기준은 찾을 수 없다"고 덧붙엿다.
법원은 환자 D씨가 2013년 이미 '완전관해(CR)' 판정을 받은 후 2017년까지 안정적인 상태를 유지했고, 사건 투여 직전인 2018년 5월 15일 '약제 투여 후 전신상태가 너무나 호전됐다'는 환자 상태를 고려할 때 세부사항 공고가 반응평가를 통해 확인하도록 정한 질병의 진행 또는 심각한 부작용 발생이 있지 않음을 분명히 했다.
이를 두고 재판부는 "건강보험요양급여규칙 [별표 1] 제1호 가.목에 규정된 것처럼 환자의 심신상태를 고려할 때 진료의 필요성이 인정돼 정확한 진단을 토대로 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 요양급여를 실시한 경우에 해당한다"고 평가했다.
"사후 개정된 기준 비춰 봐도 처분 부당"
나아가 재판부는 지난 2018년 11월 개정된 세부사항 공고 내용을 근거로 들었다. 개정된 기준에는 '환자 상태에 따라 병변이 최대 반응을 보인 이후 6~12개월 간격으로 영상학적 반응평가를 할 수 있다'는 내용이 추가됐는데 이는 병원 측이 실제 실시한 진료 행위와 부합한다.
재판부는 "피고의 주장처럼 2~3개월마다 반드시 영상검사를 해야 한다고 해석하는 것은 의학적으로 불필요한 사항을 과도하게 요구하는 것"이라며 "상위법령인 건강보험요양급여규칙상의 일반원칙을 준수해 의학적 타당성을 갖춘 진료를 단지 규정 미준수만을 이유로 위반이라 평가하는 것은 타당하지 않다. 처분 사유가 인정되지 않으므로 심평원의 감액 처분은 위법하다"고 판시했다.