[의학신문·일간보사=이재원 기자]?의약품 투여 과정에서 '경로 착오'로 인한 환자안전사고가 잇따르자 의료기관평가인증원이 투여 전 확인 절차 강화를 촉구하는 주의경보를 발령했다. 단순한 확인 과정만으로도 예방 가능한 사고인 만큼, 의료현장의 시스템 개선과 교육 강화가 시급하다는 지적이다.
사진 제공=의료기관평가인증원.
의료기관평가인증원은 15일?'환자에게 의약품 투여 전 경로 확인 필요'를 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다고 밝혔다.
바다이야기온라인 환자안전 주의경보는 환자안전사고 정보를 분석해 새로운 유형의 사고가 발생했거나 중대한 위해가 우려될 경우, 유사 사고의 재발 방지를 위해 전국 보건의료기관에 공유되는 경보 체계다.
이번 경보는 의약품을 잘못된 경로로 투여한 사례를 중심으로, 사고 위험성과 예방 대책을 함께 제시하는 데 초점이 맞춰졌다.
대표 사례
바다이야기고래 로는 뇌내출혈로 혈종 제거술을 받은 환자에게 배액관으로 투여해야 할 조직 플라스미노젠 활성인자(tPA)가 정맥으로 잘못 투여될 뻔한 사건이 보고됐다. 의료진은 투여 도중 오류를 발견해 즉시 중단하고, 이후 올바른 경로로 약물을 투여한 뒤 환자 상태를 관찰했다.
또 다른 사례에서는 정맥주사로 처방된 약물이 경막외로 주입되는 과정에서 환자가
바다이야기5만 통증을 호소하면서 투여 경로 오류가 확인됐다. 의료진은 즉각 약물을 제거하고 추가 치료를 시행하며 경과를 관찰했다.
이처럼 투여 경로 오류는 심각한 합병증으로 이어질 수 있어 각별한 주의가 요구된다.
인증원은 예방을 위해 ▲색상 구분 및 라벨링을 통한 라인·주사기 관리 ▲투약 카드 및 전자의무기록 알림 기능 활용 ▲투여
바다이야기사이트 전 확인 절차 강화 등을 핵심 대책으로 제시했다.
특히 라인의 시작과 끝을 손으로 직접 따라 확인하는 '라인 추적(Line Tracing)' 절차를 표준화하고, 의료진 교육을 강화할 필요성을 강조했다.
아울러 환자에게 투여 경로를 설명하고 확인을 유도하는 '환자 참여' 역시 중요한 안전장치로 제시됐다.
모바일바다이야기 중앙환자안전센터 서주현 센터장은 "약물 투여 시 경로를 철저히 확인하는 것만으로도 환자안전사고를 예방할 수 있다"며 "의료기관은 라인 및 주사기 관리 체계를 보완하고 교육을 강화해 유사 사고 재발 방지에 적극 나서야 한다"고 강조했다.
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